PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 041/MENKES/SK/I/2007 TENTANG PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang		bahwa dalam rangka memutus mata rantai penularan penyakit malaria terutama masyarakat risiko tinggi perlu dilakukan upaya pencegahan dan pengobatan agar tidak menimbulkan wabah; bahwa agar upaya pencegahan dan pengobatan yang dilakukan petugas kesehatan dapat berjalan efektif dan efisien perlu adanya suatu pedoman penatalaksanaan kasus malaria yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan;
Mengingat		Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 20, TambahanLembaran Negara Nomor 3273); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3447); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637); Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4252); Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2005 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2004-2009; Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2006 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 560/Menkes/Per/VIIl/1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata Cara Penanggulangan Seperlunya; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1116/Menkes/SK/VIlI/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1479/Menkes/SK/X/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular Terpadu; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1575/Menkes/PER/ XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu		KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA.
Kedua		Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lámpiran Keputusan ini.
Ketiga		Pedoman dimaksud dalam Diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam penatalaksanaan kasus penyakit malaria.
Keempat		Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Keputusan ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai tugas dan fungsinya masing-masing.
Kelima		Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

	Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 15 Januari 2007

	Lampiran
	Keputusan Menteri Kesehatan
	Nomor	:	041/MENKES/SK/I2007
	Tanggal	:	15 Januari 2007
PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA
I. PENDAHULUAN
Latar Belakang
Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menurunkan produktivitas kerja. Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukàn untuk memutus mata rantai penularan malaria. Sejak tahun 1973 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. falciparum terhadap klorokuin di Kalimantan Timur Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas Tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. falciparum terhadap klorokuin dan seluruh provinsi di Indonesia selain itu, dilaporkan juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia Keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit malaria OIeh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah resistensi tersebut (multiple drugs resistance), maka pemerintah telah merekomendasikan obat pilihan pengganti klorokuin dan SP terhadap P. falciparum dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy). Dengan adanya perubahan tersebut dan untuk mempermudah pedoman petugas di lapangan, perlu dibuat pedoman pengobatan malaria. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak yang terlibat pada pelayanan kesehatan masyarakat khususnya yang dalam pengobatan malaria.
II. DIAGNOSIS MALARIA
Diagnosis malaria ditegakkan Seperti diagnosis penyakit Iainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Iaboratorium Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.
A. Anamnesis
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria Riwayat tinggal di daerah endemik malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir Riwayat mendapat transfusi darah
B. Pemeriksaan fisik
Malaria tanpa komplikasi: Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C) Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali) Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) Kejang-kejang Panas sangat tinggi Mata atau tubuh kuning Catatan : penderita tersangka malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dah penanganan Iebih lanjut.
C. Diagnosis Atas Dasar Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). Spesies dan stadium plasmodium Kepadatan parasit Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat: Darah rutin Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah EKG Foto toraks Analisis cairan serebrospinalis Biakan darah dan uji serologi Urinalisis.
D. Diagnosis Banding Malaria
Manifestasi kilinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat.
Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut: Demam tifoid Demam dengue lnfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Leptospirosis ringan lnfeksi virus akut lainnya. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut: Radang Otak (meningitis/ensefalitis) Stroke (gangguan serebrovaskuler) Tifoid ensefalopati Hepatitis Leptospirosis berat Glomerulonefritis akut atau kronik Sepsis Demam berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome:
III. PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini: Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb. Primakuin tidak boleh diberikan kepada: lbu hamil Bayi < 1 tahun Penderita defisiensi G6-PD
Tabel III.1.1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2-11 Bulan	1-4 Tahun	5-9 Tahun	10-14 Tahun	≥15 Tahun
1	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
	Primakuin	*)	*)	3/4	1 1/2	2	2-3
2	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
3	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi)

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet

Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari.

Doksisiklin

Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.

Tetrasiklin

Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil.

Primakuin

Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.

Tabel III.1.2. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-11 Bulan	1-4 Tahun	5-9 Tahun	10-14 Tahun	>15 Tahun
1	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 11/2	3 X (2-3)
	Doksisiklin	-	-	-	2 X 1**)	2 X 1**)
	Primakuin	-	3/4	11/2	2	2-3
2	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 11/2	3 X (2-3)
	Doksisiklin	-	-	-	2 X 1**)	2 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 2x50 mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel III.1.3. Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-11 Bulan	1-4 Tahun	5-9 Tahun	10-14 Tahun	>15 Tahun
1	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 11/2	3 X (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 X 1**)
	Primakuin	-	3/4	11/2	2	2-3
2 - 7	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 11/2	3 X (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x250 mg Tatrasiklin

Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari.

Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Tabel III.1.4 Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2-11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10-14 Tahun	>15 Tahun
1	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
	Primakuin	-	-)	1/2	1	1 1/2	2
2	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2
3	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
3-14	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae

A. Malaria vivaks dan ovale Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale.

Klorokuin

Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb.

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD.

Tabel III.2.1. Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2-11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10-14 Tahun	>15 Tahun
H1	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	1/4	1/2	3/4	1
H2	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	1/4	1/2	3/4	1
H3	Klorokuin	1/8	1/4	1/2	1	1 1/2	2
	Primakuin	-	-	1/4	1/2	3/4	1
H4-14	Primakuin	-	-	1/4	1/2	3/4	1

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Lini kedua : Kina + Primakuin

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari.

Tabel III.2.2 Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2 - 11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
1-7	Kina	*)	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 1 1/2	3 X 3
1 - 14	Primakuin	-	-	1/4	1/2	3/4	1

*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Umur penderita tabel III.2.3.

Tabel III.2.3. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2 - 11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
H1	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2
H2	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2
H3	Klorokuin	1/8	1/4	1/2	1	1 1/2	2
	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2
H4 -14	Primakuin	-	-	1/2	1	1 1/2	2

Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali

Tabel: III.2..3.1. Pengobatan malaria vivaks penderita defislensi G6PD

Lama minggu	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2 - 11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
8 s/d12	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
8 s/d12	Primakuin	-	-	3/4	1 1/2	2 1/4	3

C. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel III.2.4.

Tabel III.2.4. Pengobatan malaria malariae

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Bulan	2 - 11 Bulan	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
1	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
2	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
3	Klorokuin	1/8	1/4	1/2	1	1 1/2	2

3. Catatan

a. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksin­pirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.1.

Tabel III.3.1. Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunat-amodiakuin

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		<1 Tahun	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
H1	SP	-	3/4	1 1/2	2	3
	Primakuin	-	3/4	1 1/2	2	2-3

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP

Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin.

Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III.3.2. dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table III.3.2.

Tabel III.3.2. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		<1 Tahun	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
1	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 1 1/2	3 X (2-3)
	Dosisiklin	-	-	-	2 X 1**)	2 X 1 ***)
	Primakuin	-	3/4	1 1/2	2	2-3
2	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 1 1/2	3 X (2-3)
	Dosisiklin	-	-	-	2 X 1**)	2 X 1***)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 2x 50mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel III.3.3. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-11 Tahun	1 - 4 Tahun	5 - 9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
1	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 1 1/2	3 X (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 X 1**)
	Primakuin	-	3/4	1 1/2	2	2-3
2	Kina	*)	3 X 1/2	3 X 1	3 X 1 1/2	3 X (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 x 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x 250 mg Tetrasiklin

b. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75 mg/kgbb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.4.

Tabel III.3.4. Pengobatan terhadap penderita suspek malaria

Hari	Jenis Obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-1 Tahun	2 - 11 Tahun	1 - 4 Tahun	5-9 Tahun	10 - 14 Tahun	>15 Tahun
1	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	3/4	1 1/2	2	2-3
2	Klorokuin	1/4	1/2	1	2	3	4
3	Klorokuin	1/8	1/4	1/2	1	1 1/2	2

B. PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997):

Malaria serebral (malaria otak) Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1 ml/kgbb/jam padä anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%). Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome. Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi_ ≤20 rnmHg); disertai keringat dingin. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L). Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:

Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik Hiperparasitemia > 5 %. lkterus (kadàr bilirubin darah > 3 mg%) Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa, >41° C pada anak)

Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel III.4.1

Tabel III.4.1. Manifestasi Melaria Berat Pada Anak dan Dewasa

Manifestasi malaria berat pada Anak

Manifestasi malaria berat pada Dewasa

Koma (malaria serebral) Distres pernafasan Hipoglikemia (sebelum terapi kina) Anemia berat Kejang umum yang bertulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi (tek. sistolik<50mmHg) Gangguan kesadaran selain koma Kelemahan yang sangat (severe prostation) Hiperparasitemia Ikterus Hiperpireksia (SUhu>410C) Hemoglobinuria (blackwater fever) Perdarahan spontan Gagal ginjal Komplikasi terbanyak pada anak : Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina) Anemia berat. Keterangan : Anemia berat ( Hb<5 g%, Ht<15%) Sering pada anak umur 1-2 tahun. Gula darah <40mg% lebih sering pada anak <3 tahun.

Koma (malaria serebral) Gagal ginjal akut Edem paru, termasuk ARDS# Hipoglikaemia (umumnya sesudah terapi kina) Anemia berat (< 5 gr%) Kejang umum yang berulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok Hipovolemia, hipotensi Perdarahan spontan Gangguan kesadaran selain koma Hemoglobinuria (blackwater fever) Hiperparasitemia (>5%) Ikterus (Bilirubin total >3 mg%) Hiperpireksia (Suhu >40C) Komplikasi dibawah ini lebih sering pada dewasa: Gagal ginjal akut Edem paru Malaria serebral Ikterus # Adult Respiratory Distress Syndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama. Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:

Tindakan umum Pengobatan simptomatik Pemberian obat anti malaria Penanganan komplikasi

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral ● Artesunat Intravena atau intramuskular ● Artemeter Intramuskular

Pemberian obat anti malaria berat

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama ± 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. Bila penderitasudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).

Kemasan dan cara pemberian artemeter

Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuskular Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).

Obat alternatif malaria berat

Kina dihidroklorida parenteral

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2 ml.

Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil:

Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnyá selama 4 jam ke-dua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9% Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan:

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml

Catatan

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, kanena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenance kina diturunkan 1/2 nya Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgbb. Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari.

IV. KEMOPROFlLAKSIS

Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil. Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.